予防サービスの提供によって、各人の生涯にわたる要介護状態の期間が短くなり、総体としての介護費が恒久的に抑制されないと、大きなインパクトはありません。
ところが、行政として生活習慣の改善を働きかけても、利用者から受け入れられるかどうかはわかりませんし、受け入れられたとしても、要介護状態の期間が短くなるという確証はありません。
次に、より現実的な問題点として、予防サービスの対象となった場合には、従来のヘルパーなどのサービスが受けられなくなり、特に更新時から受けられなくなりますと大きな不満が出ます。
この問題は国会でも取り上げられ、「生活機能の維持・向上の観点から内容・提供方法・提供期間等を見直せば給付を認める」という妥協案で決着しました。
具体的には、従来はヘルパー任せであった家事についても、たとえば調理の一部に利用者が参加し、自立を支援するようにサービスの内容を変更することです。
しかし、こうした条項に実効性があるかどうかはわかりません。
在宅サービスは住居という密室の中で提供されるので、実際にどのような形で提供されたかは第三者にはわからず、またヘルパーは利用者に雇われている立場にあることに留意しなければなりません。
そこで問題は、こうした条項を盾にどこまで従来型のサービスが提供されるかです。
これに対しては、予防サービスの対象者のケアプランは、「地域包括支援センター｣が作成するか、あるいは作成を委託した場合でも、必ず確認、押印することが義務づけられましたので、少なくても従来と比べて、サービスの内容は規制されます。
なお、「地域包括支援センター｣は、2005年改定において新たに誕生し、市町村が直接設置するか、事業者に実施を委託することになっています。
各センターにはそれぞれ所管圏域があり、かつての福祉事務所の機能と権限を有します。
しかし、専門性は重視されており、概ね高齢者3000人以上6000人未満にそれぞれ保健師、社会福祉士、および主任介護支援専門員（これらに準じる者を含む）を各1人置くことになっています。
なお、業務として、管轄地域における予防だけでなく、高齢者に対する虐待への対応、ケアマネジャーに対する支援があります。
このうち保健師が中心となる予防は、介護保険の認定者に対する予防給付と、認定には適格しない｢特定高齢者」と「一般高齢者」に対する地域支援事業があります。
後者の事業として、高齢者全員、毎年１回の基本健診の際に25項目の「基本チェックリスト」に回答し、その結果によって「一般高齢者」と「特定高齢者」に分類されます。
｢特定高齢者」は、高齢者全体の5％程度が該当すると推計されており、介護保険の予防給付よりは費用のかからないサービスが用意されます。
なお、介護認定によって予防給付の対象となる「要支援高齢者」と、通常の介護サービスを受ける｢要介護高齢者」については、すでに説明した通りです。
以上の地域の高齢者を階層的に分類するプログラムの最大の問題点は、「介護認定」と「基本チェックリスト」の整合性がとられていないことです。
つまり、「要支援高齢者」は｢特定高齢者」よりも重いことになっていますが、実際にはかなりオーバーラップがあると考えられます。
なぜなら、介護保険の制度設計の段階で、これまで福祉でサービスを受けていた者が、施行に伴って受けられなくなる事態を回避するために、「要介護認定｣の基準を低めに設定したからです。
したがって、「基本チェックリスト」の前に、｢介護認定」を受ければ、「特定高齢者｣として判定されないような高齢者も、「要支援」に判定される可能性は十分あります。
ちなみに、介護保険施行後、「要支援」と「要介護」の人数は倍増しましたが、不適格（｢自立｣）となる割合も増えておらず、一貫して2％に留まっています。
したがって、「認定基準｣に手をつけず、「基本チェックリスト」という新たな基準を導入して、高齢者全員に予防事業を拡大したことで、大きな混乱が発生する危険性があります。
たとえば、介護保険の予防給付の方が、「特定高齢者｣の地域支援事業のサービスよりもサービスは充実していますが、両者は同じ通所施設で提供されることが多いと考えられます。
そのため、「特定高齢者」から不満が出て、「介護認定」を受ける者が増えれば、潜在需要が喚起されて、介護費はかえって増える可能性があります。
こうした問題を抜本的に解決するためには、正攻法である｢介護認定」の見直しを行い、「要支援高齢者｣を介護保険の給付対象から除外し、「特定高齢者｣とともに、市町村の保健福祉事業の対象者とするべきでしょう。
2005年の改革のもう１つの柱は、正確には介護費の抑制ではなく、介護給付費の抑制です。
具体的には、今まで施設入所者に対して、介護保険の1割負担のほかは、食材料費の2万3000円だけが追加的に徴収されていましたが、2005年の10月より、調理費や光熱費などを含めてさらに3万円ほど負担することになり、また個室などの場合の追加負担が明示されました。
居住費の徴収の方が、予防給付の導入よりも確実に給付費を抑制でき、また以下の観点から適切な改革と考えます。
なお、医療保険の療養病床においても、１年遅れて2006年１０月より同様な基準で徴収されるようになりました。
第１に、「施設」に対する超過需要があるのは、施設の方が家族の介護負担がないだけではなく、居住費、調理費、光熱費もすべてカバーされていたので経済的な負担も少ないからです。
なお、「居住費」が給付の対象であったのは、介護保険創設前は、福祉ではケアの部分と居住費の部分が区別されずに一括して利用者の所得に応じて請求されていたこと、また医療では入院医療の延長として保険給付の対象となっていたことによります。
第２に、「施設」と、法的には「在宅」に規定されているグループホームや有料老人ホーム等の「特定施設」との間に負担の格差があったからです。
つまり、利用者の特性も、提供されているケアの内容も大差がないにもかかわらず、「施設」に運よく入所できた場合には負担がまったくなかったのに、｢特定施設」や在宅でケアを受けている場合には全額負担しなければいけません。
このように「居住費」の徴収は前進ですが、次の点からまだ不完全です。
１つには、徴収される金額は、実際に発生するコストの半分程度で、そのため依然として「施設」と「特定施設」の間には負担の格差があることです。
もう１つは、入所者の所得水準によって減免措置が用意されており、そのため全額を負担しているのは入所者全体の半分以下にすぎないことです。
その結果、低所得者は「施設」には入所できても、「特定施設」には入居ができず、所得水準による利用形態の分断が進むことになります。
さらに問題なのは、「特定施設」における療養環境よりも、新しく開設された特別養護老人ホームに義務づけられた「ユニットケア」という個室の寝室とリビングルームの療養環境の方が優れている可能性があることです。
こうした状況下では、特別養護老人ホームへの入所待ちは延びるばかりです。
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